Previous Page  48 / 92 Next Page
Information
Show Menu
Previous Page 48 / 92 Next Page
Page Background

46

SBM’DEN

FROM SBM

fazla gösterilmesi, maluliyet raporunun sigortalının

ikamet ettiği veya kaza yaptığı ilin dışında bambaşka bir

ilin sağlık kurulundan rapor ibraz etmeye çalışılması ve

sahte kurul raporu düzenlenmesi gibi örnekler ile de sıkça

karşılaşılmaktadır. Sektörde, trafik kazası geçirip yıllar

sonra ölümcül bir hastalıktan vefat eden kişinin yakınlarının,

bu ölümü trafik kazasına bağlamaya çalışmaları gibi uç

örneklerle de karşılaşılmaktadır.

Bedeni hasar deyince akla gelen bir başka konu, sağlık

poliçelerindeki teminatlara konu olan risklerin gerçekleş-

mesi ile ortaya çıkan tazminat talepleridir. Sağlık branşında,

geçmişten gelen veya teşhisi konmuş ciddi hastalıkların

var olmasına rağmen poliçe yaptırılmaya çalışılması;

eksik, yanlış veya yanıltıcı bilgi verilerek poliçe tanzim

ettirilmeye çalışılması, tek bir poliçenin ailenin diğer üyeleri

için kullanılmaya çalışılması, poliçe sahibi dışında biri için

ilaç yazdırılmaya çalışılması, gerçekleşmemiş işlemler

veya kullanılmayan malzeme için fatura düzenlenmesi,

gerçekleşmiş işlemler veya kullanılan malzeme için gerçek

fiyatın çok üzerinde fatura düzenlenmesi, ihtiyacın üzerinde

veya ihtiyaç ile doğrudan ilgili olmayan konularda tahlil,

tetkik vs. yapılarak fatura düzenlenmesi, vb. gibi suistimal

girişimleri ile karşılaşılmaktadır. Ayrıca fiziksel mücadeleyi

gerektiren dövüş sporlarındaki yaralanmaların veya planlı

estetik ameliyatların düşme vs. sonucu kaza süsü verilerek

tazminat talebinde bulunulması da diğer örnekler arasında

sayılabilir. Bireysel ve kurumsal sağlık poliçelerinin

yanında seyahat sağlık poliçelerinde de suistimaller ile

karşılaşılmaktadır. Örneğin, seyahatin başka bir nedenle

iptal olmasına rağmen sigortalının hasta olmadığı halde

doktor raporu ile bilet iadesi almaya çalışması, yurt

dışında yapılması planlanan ameliyatların acil durummuş

gibi gösterilerek seyahat sağlık poliçelerinden tazminat

talebinde bulunulması gibi.

Ferdi kaza poliçelerinde de trafik poliçelerinde karşılaşılan

suistimallere benzer suistimaller ile karşılaşılmaktadır.

Özellikle yüksek maluliyet oranı ile gelen tazminat

taleplerinin araştırmalar sonucu daha düşük maluliyet

oranına ulaşması, sahte rapor ile kazadan önce var olan

maluliyet durumunun kazaya bağlanması ve süreli sağlık

raporlarını kasten sürekli hale getirilmeye çalışılması her iki

branşta da karşılaşılan bir durumdur. Birden fazla sigorta

şirketinden yüksek teminatlı ferdi kaza poliçesi tanzim

ettirerek, bilerek (kasten) kazaya maruz kalmak ferdi kaza

poliçelerinde karşılaşılan en yaygın suistimal yöntemidir.

Yukarıda saydığımız suistimal örneklerine yurt dışında

da rastlamak mümkündür. Özellikle

whiplash

diye

adlandırılan boyun zedelenmesi çok sık karşılaşılan

suistimal yöntemlerinden biridir. Trafik kazalarında ani

severity of disability, making claims based on a disability

report taken from a medical examination board in

another city instead of the city where the policyholder has

his/her legal address or where the accident actually took

place, and obtaining fake medical board reports. There are

also extreme examples where a policyholder has an accident

but then passes away years later due to a fatal disease and

his/her family files a claim based on the argument that the

person’s death is related to the traffic accident.

Another issue that comes to mind in relation to bodily

injury is claims resulting from the realization of risks that

are covered by the health insurance policy. Among the fraud

examples in this category are: attempting to get coverage

even though one has a past medical condition or has been

previously diagnosed with a serious medical condition,

attempts to get coverage by providing missing, incorrect or

misleading information, attempts to use a single policy for

other members of the family, attempts to get prescription for

someone who is not covered by the policy, arranging invoice

for actions that didn’t take place or for material that is not

actually used, attempts to inflate invoices for actions taken

or material used, getting invoices with inflated amounts or

for actions like laboratory assessments or tests etc., that are

related to the policy’s coverage. In addition, there are also

examples where claims are made for injuries argued to be due

to accidents such as tripping etc. where actually the injury is

due to martial arts games or planned aesthetic surgeries etc.

In addition to personal and group health insurance policies,

fraud is also seen in travel health insurance policies. For

instance, a policyholder might make a claim for refund of the

plane ticket using a fake medical report where in reality a

flight is canceled for another reason, or a policyholder might

make a claim based on his/her travel health insurance policy

for emergency surgeries abroad where in fact the surgery was

premeditated.

There are fraud cases in personal accident policies that

are similar to those in liability insurance. Most frequently

observed examples seen in both branches include; claims

made for sever disability where in reality disability severity

turns out to be less as a result of investigations, attempts to

make a claim for disability that existed before an accident

by trying to relate the disability to that accident using

fake reports, and attempts to make temporary medical

reports permanent. The most common fraud type observed

in personal accident policies is where the policyholder

gets policy with extensive coverage from multiple insurance

companies and intentionally gets him/herself in an accident.

The above-mentioned fraud types can be observed abroad

as well. Especially using whiplash cases for fraud is very

common. It is a well-known fact that the driver and passenger

refers to a hospital after with a neck injury (whiplash)