46
SBM’DEN
FROM SBM
fazla gösterilmesi, maluliyet raporunun sigortalının
ikamet ettiği veya kaza yaptığı ilin dışında bambaşka bir
ilin sağlık kurulundan rapor ibraz etmeye çalışılması ve
sahte kurul raporu düzenlenmesi gibi örnekler ile de sıkça
karşılaşılmaktadır. Sektörde, trafik kazası geçirip yıllar
sonra ölümcül bir hastalıktan vefat eden kişinin yakınlarının,
bu ölümü trafik kazasına bağlamaya çalışmaları gibi uç
örneklerle de karşılaşılmaktadır.
Bedeni hasar deyince akla gelen bir başka konu, sağlık
poliçelerindeki teminatlara konu olan risklerin gerçekleş-
mesi ile ortaya çıkan tazminat talepleridir. Sağlık branşında,
geçmişten gelen veya teşhisi konmuş ciddi hastalıkların
var olmasına rağmen poliçe yaptırılmaya çalışılması;
eksik, yanlış veya yanıltıcı bilgi verilerek poliçe tanzim
ettirilmeye çalışılması, tek bir poliçenin ailenin diğer üyeleri
için kullanılmaya çalışılması, poliçe sahibi dışında biri için
ilaç yazdırılmaya çalışılması, gerçekleşmemiş işlemler
veya kullanılmayan malzeme için fatura düzenlenmesi,
gerçekleşmiş işlemler veya kullanılan malzeme için gerçek
fiyatın çok üzerinde fatura düzenlenmesi, ihtiyacın üzerinde
veya ihtiyaç ile doğrudan ilgili olmayan konularda tahlil,
tetkik vs. yapılarak fatura düzenlenmesi, vb. gibi suistimal
girişimleri ile karşılaşılmaktadır. Ayrıca fiziksel mücadeleyi
gerektiren dövüş sporlarındaki yaralanmaların veya planlı
estetik ameliyatların düşme vs. sonucu kaza süsü verilerek
tazminat talebinde bulunulması da diğer örnekler arasında
sayılabilir. Bireysel ve kurumsal sağlık poliçelerinin
yanında seyahat sağlık poliçelerinde de suistimaller ile
karşılaşılmaktadır. Örneğin, seyahatin başka bir nedenle
iptal olmasına rağmen sigortalının hasta olmadığı halde
doktor raporu ile bilet iadesi almaya çalışması, yurt
dışında yapılması planlanan ameliyatların acil durummuş
gibi gösterilerek seyahat sağlık poliçelerinden tazminat
talebinde bulunulması gibi.
Ferdi kaza poliçelerinde de trafik poliçelerinde karşılaşılan
suistimallere benzer suistimaller ile karşılaşılmaktadır.
Özellikle yüksek maluliyet oranı ile gelen tazminat
taleplerinin araştırmalar sonucu daha düşük maluliyet
oranına ulaşması, sahte rapor ile kazadan önce var olan
maluliyet durumunun kazaya bağlanması ve süreli sağlık
raporlarını kasten sürekli hale getirilmeye çalışılması her iki
branşta da karşılaşılan bir durumdur. Birden fazla sigorta
şirketinden yüksek teminatlı ferdi kaza poliçesi tanzim
ettirerek, bilerek (kasten) kazaya maruz kalmak ferdi kaza
poliçelerinde karşılaşılan en yaygın suistimal yöntemidir.
Yukarıda saydığımız suistimal örneklerine yurt dışında
da rastlamak mümkündür. Özellikle
whiplash
diye
adlandırılan boyun zedelenmesi çok sık karşılaşılan
suistimal yöntemlerinden biridir. Trafik kazalarında ani
severity of disability, making claims based on a disability
report taken from a medical examination board in
another city instead of the city where the policyholder has
his/her legal address or where the accident actually took
place, and obtaining fake medical board reports. There are
also extreme examples where a policyholder has an accident
but then passes away years later due to a fatal disease and
his/her family files a claim based on the argument that the
person’s death is related to the traffic accident.
Another issue that comes to mind in relation to bodily
injury is claims resulting from the realization of risks that
are covered by the health insurance policy. Among the fraud
examples in this category are: attempting to get coverage
even though one has a past medical condition or has been
previously diagnosed with a serious medical condition,
attempts to get coverage by providing missing, incorrect or
misleading information, attempts to use a single policy for
other members of the family, attempts to get prescription for
someone who is not covered by the policy, arranging invoice
for actions that didn’t take place or for material that is not
actually used, attempts to inflate invoices for actions taken
or material used, getting invoices with inflated amounts or
for actions like laboratory assessments or tests etc., that are
related to the policy’s coverage. In addition, there are also
examples where claims are made for injuries argued to be due
to accidents such as tripping etc. where actually the injury is
due to martial arts games or planned aesthetic surgeries etc.
In addition to personal and group health insurance policies,
fraud is also seen in travel health insurance policies. For
instance, a policyholder might make a claim for refund of the
plane ticket using a fake medical report where in reality a
flight is canceled for another reason, or a policyholder might
make a claim based on his/her travel health insurance policy
for emergency surgeries abroad where in fact the surgery was
premeditated.
There are fraud cases in personal accident policies that
are similar to those in liability insurance. Most frequently
observed examples seen in both branches include; claims
made for sever disability where in reality disability severity
turns out to be less as a result of investigations, attempts to
make a claim for disability that existed before an accident
by trying to relate the disability to that accident using
fake reports, and attempts to make temporary medical
reports permanent. The most common fraud type observed
in personal accident policies is where the policyholder
gets policy with extensive coverage from multiple insurance
companies and intentionally gets him/herself in an accident.
The above-mentioned fraud types can be observed abroad
as well. Especially using whiplash cases for fraud is very
common. It is a well-known fact that the driver and passenger
refers to a hospital after with a neck injury (whiplash)